19 /p>

Vad är “moralisk skada” och hur kan psykedelika hjälpa?

Moralisk skada avser det biopsykosociala-andliga lidande som härrör från att delta, bevittna eller lära sig om händelser som bryter mot ens djupt hållna moraliska övertygelser (Litz et al., 2009; Shay, 2004). Moralisk skada är inte en ny konstruktion, och idén om ett “själsår” har länge varit uppenbar i Homeros och Platons skrifter. Men under de senaste 15 till 20 åren har termen moralisk skada återuppstått som ett fokus inom klinisk psykologi och psykiatri. Samtidigt upplever psykedelika på samma sätt en renässans. Är detta enbart en tillfällighet eller en indikation på en djupare underliggande process på spel? Hur kan psykedelika vara löfte om att läka moralisk skada?

Moralisk skada är inte en psykiatrisk diagnos (Farnsworth et al., 2017; Jinkerson, 2016), men det kan innefatta känslor av skuld, skam, ilska, avsky , och sorg, tankar på personlig ånger och systemmisslyckanden, samt undvikande och självhandikappande beteenden (Ang, 2017). Anses vara mer “syndromal” än “normativ” moralisk smärta, moralisk skada är förknippad med betydande försämring av relations-, hälso- och yrkesfunktioner, vilket framgår av sämre banor i dessa områden (t.ex. Maguen et al., 2020; Purcell et al. ., 2016).

Även om de två ofta existerar samtidigt, skiljer sig moralisk skada från posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Medan PTSD till stor del bottnar i och kännetecknas av rädslabaserade konceptualiseringar (dvs fokus på livshot, offer) och symtom, är moralisk skada rotad i förövande, delaktighet och svek och kännetecknas av moraliska känslor (skuld, skam, andlig konflikt) . Till stor del studerade i samband med militära erfarenheter (se Griffin et al., 2019 för granskning), har forskare delat upp moraliskt skadliga händelser i överträdelser (av andra och sig själv) och svek (Bryan et al., 2016; Nash et al. 2013) . Men moraliskt skadliga händelser är inte begränsade till vissa personer eller sammanhang, utan sträcker sig snarare brett (t.ex. att döda i strid, att bestämma vilken covid-19-patient som ska få en ventilator i resursfattiga miljöer, att bevittna polisvåld mot färgade personer, att bli beordrad att bryta regler för engagemang, institutionellt svek i fall av sexuella övergrepp) (t.ex. Badenes-Ribera et al., 2020; Smith & Freyd, 2013; Litam & Balkin, 2021).

I min professionella erfarenhet, kan de som upplever moralisk skada som härrör från överträdelse de själva begått (antingen genom handling eller passivitet) ofta bära på djupt smärtsamma tankar om att “vara ett monster” och ofta engagera sig i olika former av självbestraffning och isolering för att “skydda andra från dem själva.” Oftast känns självförlåtelse som att ”släppa sig själv” för det som gjordes, vilket är oacceptabelt. Denna djupa känsla av ansvarighet återspeglar naturligtvis den faktiska inneboende godheten och starka moraliska kompassen inom individen. De som har upplevt svek och överträdelser av andra kan ha särskilt svårt att lita på människor som bär på djupa existentiella sår om mänsklighetens godhet. Men oftast har de som kämpar med moralisk skada upplevt alla dessa tre typer av sår i olika utsträckning.

Moralisk skada är i grunden ett socialt sår baserat på moral och värderingar som konstruerats och formats av samhällen och samhälle (Scheder, Mahapatra och Miller, 1987; DePrince, & Gleaves, 2007; Litam & Balkin, 2021). Men hur läker man ett socialt sår? Evidensbaserade behandlingar för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), en relaterad sjukdom, ger en överväldigande effekt, särskilt hos veteraner, med upp till 60 % som inte upplever någon meningsfull förbättring (Steenkamp, ​​Litz, & Marmar, 2020). En anledning till detta kan vara att dessa tillvägagångssätt inte på ett adekvat sätt tar itu med moraliska skador inom traumatiska stressreaktioner. Intressant nog försöker det mentala hälsoområdet i allmänhet att inte diskutera moral, och ändå är det tydligt att trauma och lidande är oskiljaktiga från moral. Det falska antagandet om moralisk neutralitet är djupt skadligt och har gjort det möjligt för mentalhälsoområdet att i stort sett kringgå den “moraliska” karaktären av trauma, krig och diskriminering.

Relativt motsatsen till nuvarande PTSD-behandlingar, individer som kämpar med moralisk skada behöver de moraliska kränkningarna erkännas och hålls, snarare än kognitivt omstruktureras bort. Även i våra tillvägagångssätt för helande sätter det västerländska mentala hälsoområdet högt värde på individens roll som både källan till problemet och lösningen, snarare än kollektivet eller samhället. Med andra ord, det är en individs “problem” och det är upp till dem att göra jobbet för att “läka sig själva”. Mycket av aktuell forskning är ett exempel på detta genom försök att precisera vad som är fel i personens biologi, tänkande eller känsla som leder till att de är på det här sättet snarare än att söka efter och erkänna den större sanningen att trauma ofta är en form av samhällelig övergivande. .

Därmed har moraliska skador undanröjts åtminstone delvis eftersom det kräver att vi kollektivt erkänner och tar ansvar för de trauman som händer och deras moraliska rötter. Faktum är att oftare än inte, de med överträdelse genom självrelaterad moralisk skada undanhåller dessa erfarenheter från terapeuten av rädsla för moralisk bedömning. Människor är ofta osäkra på om personen kan konfrontera och hålla fast vid krigets sanningar och mänsklighetens mörka sida utan att omstrukturera bort det. Detsamma gäller ofta för andras överträdelser och förräderi relaterat till rastrauma. Men för att läka moralisk skada kräver vi att vi bär vår del av vikten genom att konfrontera det sociala ansvar vi har för varandra. Med andra ord, för att gå igenom moralisk skada måste ett samhälle aktivt införliva och ta hand om sina individer.

En nyligen banbrytande studie av krigare från Turkana, ett icke-västerländskt, småskaligt samhälle, visade faktiskt de robusta bufferteffekterna att ha uttryckligen moraliskt bekräftande kulturella normer, socialt ansvar och integration (Zefferman & Matthew, 2021). Detta är i linje med de senaste ansträngningarna att införliva läkningsceremonier från samhället i behandlingen av veteraner. Till exempel hittade Cenkner, Yeomans, Antal och Scott (2020) en ceremoni där veteraner delade ett vittnesbörd om sin moraliska skada med allmänheten, vilket avsevärt minskade depression och förbättrade självmedkänsla, andliga kamper, personlig tillväxt och psykologisk funktion. . Dessa fynd ger preliminära bevis för communitas s helande potential för moralisk skada, vilket är där psykedelika kommer in.

Psykedelika kan skapa möjligheten för individer att få kontakt med den prosociala känslan av communitas som är inneboende i oss alla. Psykedeliska föreningar inklusive empatogener (t.ex. MDMA), klassiska psykedelika (t.ex. psilocybin, LSD, ayahuasca) och dissociativa medel (t.ex. ketamin) kan ge både sammanhang och innehåll som behövs för att behandla moralisk skada. Psykedelika har förmågan att “återöppna” kritiska fönster för känslor, tankar, uppfattningar och förnimmelser som tidigare blockerats av egots välmenade närvaro (Brouwer & Carhart-Harris, 2020). Psykedeliska ämnen inducerar interaktiva neurala och neuromodulatoriska effekter över hela hjärnsystem (Carhart-Harris & Friston, 2019), vilket översätts till ett sammanhang där stela mönster av tänkande, relationer och känslor är avslappnade, vilket möjliggör mer psykologisk flexibilitet (Davis, Barrett , & Griffiths, 2020).

Utöver att tillhandahålla det flexibla ego-avslappnade sammanhanget, kan psykedelika också “naturligt” generera innehållet för behandling av moralisk skada och PTSD. Till skillnad från evidensbaserade terapier, använder psykedeliskt assisterade terapier icke-direktiv tillvägagångssätt och även om det verkligen finns förberedelser, finns det inget sätt att “framtvinga” vilket material som täcks under doseringssessioner. Trots detta avslöjar bevis från många studier att psilocybin och andra klassiska psykedelika konsekvent tenderar användare att konfrontera traumatiskt material och framträdande självbiografiska minnen, som relaterar själv till förflutna, nutid och framtid (dvs självdefinition, förväntningar) (Camlin et al., 2018; Gasser et al., 2015; Malone et al., 2018; Watts et al., 2017). Detta är representativt för den medfödda helande visdomen inom varje person. Ungefär som hur kroppens celler vet vad de ska göra när ett fysiskt sår inträffar, verkar psyke på psykedelika vara naturligt inriktat på såret, mot att konfrontera undertryckt traumatiskt material och begränsa sig själv-andra koncept i behov av läkning.

< p>Det har hittills inte gjorts någon empirisk undersökning av användningen av empatogener (t.ex. MDMA) eller klassiska psykedelika som behandling för moralisk skada. MDMA har dock studerats omfattande som behandling för PTSD, med mycket lovande effekt för att minska symtomen hos stridsveteraner (Mithoefer et al., 2018). Tillkännagav i år, Drs. Amy Lehmer och Rachel Yehuda vid Bronx VA kommer att genomföra en studie med MDMA för att behandla en moralisk skada hos veteraner (Lehmer & Yehuda, 2021). MDMA har mycket löfte om att läka moraliska sår hos dem som tjänade, troligen genom dess empatogena egenskaper. Av särskild relevans för militära befolkningar kan MDMA underlätta återhämtning av moralisk skada genom ökad förlåtelse för sig själv och andra medkänsla. Det kan hjälpa dem som lider av moralisk skada att avslöja upplevelserna och bli frikopplade från föreställningar om att förtjäna att lida och det oacceptabla i förlåtelse.

För att klargöra denna punkt pratade jag med John*, en specialoperationsstyrka efter- 9/11 veteran som utplacerade till Irak och Afghanistan. John har också använt psykedelika för att behandla sin moraliska skada och PTSD.

John delade: “MDMA har gjort att jag har kunnat dra mig tillbaka från hur jag ser på de handlingar jag vidtog under kriget. Jag ser nu vad jag gjorde som en reaktion på min omgivning baserat på de begränsade insikter jag hade på ett ögonblick. Militären skapade mig, skapade mitt vargtänkande. Jag ser nu att jag bara opererade utifrån hur de skapade mig. Det har gett mig förmågan att se mig själv från ett distanserat perspektiv, och jag kan mer exakt se orsak och verkan utan att döma mig själv. Jag brukade betrakta dessa upplevelser med bara oändliga gropar av skuld och skam, och nu ser jag mig själv och vad jag gjorde med mycket mer medkänsla och förlåtelse istället.”

Klassiska psykedelika kan också ge unika fördelar för moralisk skada. genom mystiska upplevelsers möjligheter och egoupplösning. Till skillnad från MDMA (Holze et al., 2020) kan klassiska psykedelika framkalla mystiska och ego-upplösningsupplevelser, som kan inkludera känslor av gränslöshet, enhet med den större världen och verkligheten, en känsla av att vara evig och känslor av helighet (Griffiths et al. al., 2008; James, Robershaw, Hoskisn, & Sessa, 2019). Dessa upplevelser kan främja en känsla av personlig mening eller syfte, ofta utarmat i kölvattnet av moralisk skada, och kan erbjuda en alternativ känsla till att “känna sig skadad eller dålig.”

De ego-avslappnande effekterna av nätverksstörningar i standardläge kan tillåta begreppet själv och andra som ska undersökas och omdefinieras för att integrera bredare, mer komplexa (t.ex. “Jag är en pappa, soldat, vaktmästare, vän”) kontra enstaka organisationer (t.ex. “Jag är en soldat”). Specifika traumatiska och moraliskt skadliga händelser kan “decentreras” eller “nedviktas” från en persons identitet (Bernsten och Rubin, 2006); som kan anses likna att kunna utföra delar arbete (t.ex. Jungianska arketyper, Interna familjesystem). Relaterat, det finns en stark mängd bevis som visar effekten av klassiska psykedelika på att främja prosociala effekter och kognitioner som vanligtvis är utarmade i moraliska skador som förlåtelse för sig själv och andra, självmedkänsla och anslutning (Carhart-Harris et al., 2016; MacLean et al., 2011; Pokorny et al., 2017; Preller et al., 2020; Wagner et al., 2017).

Klassisk psykedelisk inducerad egoupplösning och noetiska upplevelser (t.ex. enhet) kan hjälper också till att omstrukturera “jaget” genom att lyfta fram vår sanna koppling till andra, den naturliga världen och andlighet som tidigare gömts av psykisk smärta. Så ofta rapporterar de med moralisk skada att de förlorat sin tro på grund av det som hände, eller att deras tro förvandlas till enbart en källa till självfördömelse. Andlighet är ofta undanskymd från eller i bästa fall selektivt närvarande inom mentalvårdsområdet trots betydande etiska riktlinjer som tyder på annat. Andlighetens spridning i psykedeliska upplevelser kommer förhoppningsvis att fungera som en katalysator för det mentala hälsoområdet att fullt ut införliva denna väsentliga helande ingrediens framåt. Faktum är att mystiska och egoupplösningsupplevelser genomgående har visat sig vara avgörande för positiva behandlingsresultat (t.ex. Carhart-Harris et al., 2018; Griffiths et al., 2016; Haijen et al., 2018; Roseman, Nutt, & Carhart-Harris, 20118; Ross et al., 2016), antyder i vilken utsträckning “jag” kan bli “vi” eller “en/alla” är viktigt för att lindra psykiatriskt lidande. Det är därför också naturligt att både individuella och gruppbaserade psykedeliska terapier kan vara till särskild fördel för moralisk skada. Man skulle till och med kunna föreställa sig den terapeutiska potentialen av att komplettera psykedeliskt assisterade terapier med gemenskapsliturgimetoder som de som beskrivs ovan.

Även om det finns har hittills inte gjorts någon undersökning om moralisk skada, det finns en del konvergerande stödjande bevis för klassiska psykedelika. Hos gayidentifierade långsiktiga AIDS-överlevande som hade genomlevt många potentiellt moraliskt skadliga händelser på 1980- och 1990-talen, minskade psilocybinassisterad gruppterapi avsevärt demoraliseringen, en form av existentiellt lidande som kännetecknas av meningslöshet, hopplöshet och dålig hantering ( Anderson et al., 2020). Hälften av provet rapporterade en minskning av demoraliseringen med 50 % eller mer vid slutet av behandlingen. Hos personer med missbruk ökar psilocybin och ibogain acceptansen av tidigare beteende och andras förlåtelse för sig själv och minskar skulden (Bogenschutz et al., 2018; Heink, Katsikas, & Lange-Altman, 2017). På liknande sätt framkallar psilocybin insikter om att vara en “bra person” hos personer med behandlingsresistent depression (Watts et al., 2017). Dessa fynd antyder potentialen hos klassiska psykedelika att förändra relationer till tidigare missförhållanden och läka existentiella sår, men experimentella bevis behövs.

När John fick frågan om möjliga skillnader mellan olika typer av psykedelika:

“Jag har använt psilocybin, LSD och ayahuasca i strikt syfte att arbeta med mig själv. Dessa mediciner har gjort det möjligt för mig att uppfatta mig själv, mina handlingar/beteenden som en del av mänsklighetens kollektiva helhet. De har skapat en känsla av att vara en superorganism av mänskligheten! När jag kom tillbaka från kriget hörde jag inte hemma. Jag kände inte till den här världen, jag hade varit i krig i fem år, hela mitt vuxna liv hittills. Jag visste att jag inte var riktigt välkommen… folk visste inte vad de skulle göra med det jag hade gått igenom så jag pratade inte om något av det. Jag gick i terapi och fick kognitiv terapi. Det hjälpte, men ärligt talat så repade det knappt ytan. Det fanns en nivå av blockering som jag bara inte kunde slå igenom och jag kunde bara inte komma förbi skammen. Men när jag har fortsatt att arbeta med psykedelika, har jag kunnat uppleva mitt ego lösas upp, jag kände mig integrerad med alla andra, till och med sträckte mig bortom mänskligheten och smälter samman med alla former av liv och materia. Den bestående skulden och skammen från den skada som jag orsakade människor på grund av mina handlingar och passivitet har övergått till en mer förstående och förlåtande hållning. Krig dyker fortfarande upp i mitt sinne under de första minuterna av att promenera varje morgon, men konsekventa terapi- och rituella medicinsessioner med psykedelika har gett mig förmågan att resa mig ur det grepp som skuld och skam hade på mig. Jag känner inte längre att jag inte förtjänar att ha ett bra liv. Jag kan se min ondska, men jag kan se min godhet också. Jag har fortfarande antalet skador jag har gjort i mitt huvud, men jag är fokuserad nu på att leva ett fullt liv, göra tillräckligt bra för att hjälpa andra som kanske en dag kommer att balansera ut det antalet.”

stigande trend av både psykedelika och moraliska skador tyder på en communitas evolution. Den symbiotiska renässansen är ett bevis på att samhället tröttnar alltmer på den falska uppfattningen om individualitet. Att erkänna den outsägliga sanningen om vår sammanlänkning och vårt ömsesidiga beroende av varandra för säkerhet och välbefinnande är vägen till helande – för moralisk skada och för oss alla.

Sammanfattningsvis lämnar jag dig med dessa frågor: Om en moralisk skada är ett socialt sår, är inte depression också ett socialt sår? Är missbruk inte ett socialt sår? Hur kan omarbeta den nuvarande psykiatriska modellen för att legitimera det moraliska nedfallet av trauma förändra vårt sätt att förstå och behandla psykisk smärta?